意外事件发生时间（请尽量精确）
时 ____________
分 ____________
事件涉及的主要对象
人员
设备/设施
物料/产品
信息系统
环境
其他
请简要描述意外事件经过（何时、何地、何人、何事、如何发生）
事件造成的直接后果（可多选）
人员轻伤/不适
人员重伤
设备/设施损坏
物料/产品损坏/泄漏
生产/服务中断
数据丢失/泄露
环境污染
无直接损失
其他
事件严重程度初步评估
轻微（无损失或影响极小）
一般（有轻微损失或影响，可内部处理）
严重（造成显著损失或影响，需上报高层）
重大（造成重大损失或社会影响，需启动应急预案）
事件发生的可能原因（可多选）
操作失误/违章
设备故障/老化
安全防护缺失
环境因素（如照明、温湿度）
管理流程缺陷
培训不足
沟通不畅
个人身体状况
其他
事件是否已得到控制？
是，已完全控制
是，基本控制但需观察
否，仍在发展中
不确定
是否需要外部支援（如消防、医疗、警方）？如需要，请说明。
涉及人员信息（姓名、工号、部门、伤情/状况，如涉及多人请逐一填写）
本次上报是否属于首次上报此隐患或类似事件？
是，首次发现/上报
否，之前已报告过类似隐患/事件
信息确认
本人确认以上所填信息真实准确
代为填写，已与当事人/负责人核实