2026年伤病处理收集表

为妥善处理您的伤病情况,请如实填写以下信息,以便我们提供及时有效的帮助。
伤患姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
伤病发生日期
日期    ____________
伤病发生时间(大致)
时    ____________
分    ____________
伤病发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
伤病发生场景
工作/训练中
通勤途中
居家生活
体育运动
其他
请简要描述伤病经过(如何发生、当时情况)
    ____________
主要受伤部位(可多选)
头部
颈部
肩部
手臂/手肘
手腕/手部
胸部
背部
腰部
腹部
臀部
大腿
膝盖
小腿
脚踝/脚部
其他
目前疼痛程度(1-10分,10分最痛)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
目前出现的症状(可多选)
疼痛
肿胀
淤青
麻木
活动受限
关节不稳
皮肤破损/出血
发热
其他
是否已进行紧急处理?
是,已自行处理
是,由他人/专业人员处理
否,未做任何处理
若已处理,请说明处理方式(如冰敷、包扎、用药等)
    ____________
是否已就医?
是,已前往医院/诊所
是,已联系线上问诊
否,尚未就医
首次就医日期(如已就医)
日期    ____________
就诊医院/诊所名称
    ____________
初步诊断结果(如已知)
扭伤/拉伤
挫伤/撞伤
骨折/骨裂
脱臼
肌肉/肌腱撕裂
皮肤擦伤/割伤
其他
待进一步检查
医生建议的治疗方案或医嘱
    ____________
目前是否需要他人协助进行日常活动?
完全需要
部分需要
基本可以自理
您目前最需要的支持是(可多选)
医疗费用支持
康复指导
辅助器具(如拐杖)
心理疏导
工作/学业调整
生活照料
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传伤病部位照片(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关医疗证明/诊断书(如有)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________
本人承诺以上信息属实,并同意用于伤病处理相关流程。
请在此处签名

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