2026年退宿申请备案表
为规范退宿流程，请认真填写本备案表。所有信息将用于宿舍管理及后续费用结算，请确保真实准确。
申请人姓名
____________
性别
男
女
学号/工号
____________
身份类型
本科生
研究生
教职工
其他
所在院系/部门
____________
联系电话
____________
电子邮箱
____________
宿舍楼栋及房间号
省份
城市
区/县
详细地址
退宿原因（主要）
毕业离校
实习/工作调动
休学/退学
宿舍调整
其他个人原因
计划退宿日期
日期 ____________
是否已清空个人物品
是
否
部分清空
宿舍钥匙是否已归还
是，已全部归还
否，尚未归还
部分归还
宿舍内公共设施（如桌椅、床、门窗等）是否完好
完好无损
有轻微损坏
有严重损坏
若设施有损坏，请简要说明损坏情况及位置
____________
水电燃气费是否已结清
是，已全部结清
否，尚未结清
已预存，无需结清
网络费用是否已结清
是，已结清
否，尚未结清
不适用
是否有未缴纳的住宿费或其他费用
无
有，已补缴
有，尚未补缴
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
退宿后个人物品如何处理
全部自行带走
部分寄存，部分带走
委托他人处理
其他
若选择寄存或委托，请提供具体说明（如寄存地点、委托人信息）
____________
是否需要开具《退宿证明》
是
否
退宿后邮寄地址（用于寄送证明或结算单据）是否与现住址不同
相同
不同
若不同，请填写准确的邮寄地址
省份
城市
区/县
详细地址
对宿舍管理或服务的意见与建议（选填）
____________
请上传学生证/工作证复印件（用于身份核验）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
相关模板
更多免费模板
28题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建