为确保设施安全与正常运行，请您协助完成本次检查信息收集。
被检查设施类型
办公楼宇
生产车间
仓储库房
实验室
公共区域（如走廊、楼梯）
设备机房
其他
设施整体清洁状况评分（1-5分，1为最差）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
以下哪些消防设施状态正常？（可多选）
灭火器（压力正常且在有效期内）
消防栓（无遮挡，配件齐全）
应急照明灯
安全出口指示牌
烟感报警器
喷淋系统
电气线路/插座有无老化、裸露或过载现象？
无，状态良好
有轻微老化/积尘
有明显裸露/过载风险
门窗及锁具是否完好、功能正常？
是，全部完好
部分存在损坏或关闭不严
否，存在安全隐患
给排水系统（水龙头、管道）有无漏水或堵塞？
无，通畅无泄漏
有轻微滴水/排水缓慢
有严重漏水或堵塞
检查中发现哪些安全隐患？（可多选）
物品堆放堵塞通道
危险品未按规定存放
设备防护罩缺失
地面湿滑无警示
高空坠物风险
其他
您对该设施日常维护状况的整体评价（1-5分，1为非常差）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
是否已向相关负责人反馈检查结果？
是，已现场反馈
是，已通过系统/邮件反馈
否，待反馈
检查完成时间
时 ____________
分 ____________