2026年度低保信息收集表

为准确评估您的家庭经济状况,确保社会救助资源公平、精准发放,请如实填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于低保资格审核。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭联系电话
    ____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭住房性质
自有产权
租赁
借住
其他
家庭共同生活成员人数(含户主)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
请列出所有共同生活家庭成员的姓名(用逗号隔开)
    ____________
家庭中是否有60周岁以上老年人?
家庭中是否有18周岁以下未成年人?
家庭中是否有残疾人?
家庭中是否有在校学生?
家庭中是否有重病患者(近一年内住院或长期服药)?
户主当前就业状况
在职
灵活就业
失业/待业
丧失劳动能力
退休
请说明家庭主要收入来源(例如:务工、务农、养老金、子女赡养、其他救助等)
    ____________
您家庭上一年度人均月收入大致属于哪个范围?
低于500元
500-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2000元以上
家庭主要支出负担是?
医疗费用
子女教育
住房租金/房贷
基本生活开销
其他
是否已享受其他社会救助(如特困供养、临时救助、残疾人补贴等)?
如已享受其他救助,请简要说明
    ____________
家庭是否拥有以下财产?(可多选)
机动车辆(非营运)
商品房(非自住)
商铺或厂房
大额存款/有价证券
以上均无
家庭目前面临的主要困难有哪些?(可多选)
因病致贫
因学致贫
因残致贫
缺乏劳动力
遭遇突发事故
其他
请简要描述家庭当前最急需解决的困难
    ____________
请上传户主身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭户口本首页及所有成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明或相关佐证材料(如工资单、银行流水、无收入声明等)
【选择文件】(5MB以内)
申请低保的主要原因说明
    ____________
其他需要补充说明的情况
    ____________

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