2026年残疾备案登记表

本表用于收集2026年度残疾备案所需信息,请根据实际情况如实填写,以便我们为您提供更精准的服务与支持。
申请人姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
身份证号码
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级(极重度)
二级(重度)
三级(中度)
四级(轻度)
残疾评定/认定日期
日期    ____________
残疾证编号
    ____________
致残主要原因
先天性
疾病
意外伤害
职业伤害
其他
致残时间(如适用)
日期    ____________
生活自理能力
完全自理
大部分自理
半自理
不能自理
主要辅助器具需求
轮椅
拐杖/助行器
助听器
盲杖/助视器
假肢/矫形器
无障碍设施改造
其他
目前就业状况
在职
灵活就业
务农
失业/待业
在校学生
退休
从未就业
主要生活来源
个人劳动/经营收入
家庭供养
社会救助/低保
养老金/退休金
其他
是否享受残疾人两项补贴
是,享受困难残疾人生活补贴
是,享受重度残疾人护理补贴
是,两项补贴均享受
否,均未享受
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
主要康复需求
医疗康复
功能训练
辅助器具适配
心理疏导
社会融入
暂无明确需求
希望获得的服务与支持
职业技能培训
就业推荐
法律援助
文化教育
无障碍环境信息
托养服务
文体活动参与
其他
备注(如对备案信息有其他说明,请在此填写)
    ____________
请上传残疾证照片/扫描件(正面)
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证照片/扫描件(正面)
【选择文件】(5MB以内)
本次备案申请日期
日期    ____________
申请人签名(或按手印)
请在此处签名

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