2026年研学活动登记表

欢迎报名参加2026年研学活动!请填写以下信息,以便我们为您安排合适的研学路线和活动。
学生姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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就读学校
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当前年级/班级
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家长/监护人姓名
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家长/监护人联系电话
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备用联系电话
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望参加哪一类型的研学活动?
历史文化探索
自然生态科考
科技创新实践
艺术人文体验
综合主题研学
您对哪些研学目的地感兴趣?(可多选)
北京(古都文化)
上海(现代科技)
西安(历史遗迹)
云南(自然生态)
四川(大熊猫保护)
广东(海洋科学)
其他
您期望的研学活动时长是?
3-5天
5-7天
7-10天
10天以上
您期望的研学活动开始日期(大约)
日期    ____________
学生是否有食物过敏或特殊饮食要求?
有(请在下题说明)
如有食物过敏或特殊饮食要求,请详细说明
    ____________
学生是否有需要特别注意的病史或健康状况?
有(请在下题说明)
如有需要特别注意的病史或健康状况,请详细说明
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日常服用的药物(如有)
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紧急情况联系人(非父母/监护人)姓名
    ____________
紧急情况联系人电话
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学生是否有晕车、晕船或晕机史?
偶尔
经常
学生是否能够独立完成洗漱、整理内务等生活自理活动?
完全可以
基本可以,需少量提醒
需要较多帮助
您希望通过本次研学活动,主要在哪些方面得到提升?(可多选)
知识拓展
实践能力
团队协作
独立自主
社交能力
兴趣培养
学生的兴趣爱好或特长
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学生是否有特殊的才艺希望在活动中展示?
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您是否愿意授权活动方在保障隐私的前提下,拍摄并使用包含学生肖像的活动照片用于宣传?
愿意
不愿意
请上传学生身份证或户口本页照片(用于购买保险)
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况或特殊要求
    ____________

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