家访开始时间
时 ____________
分 ____________
主要联系人与学生的关系
父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他亲属
其他
家访参与人员（可多选）
父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
学生本人
其他亲属
您认为孩子目前的学习状态如何？（1分表示很差，5分表示很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
孩子在家完成作业的情况
独立完成，无需督促
需要家长提醒或监督
完成较为困难，常需帮助
完成情况不稳定
孩子在家主要的兴趣爱好或课余活动有哪些？（可多选）
阅读
体育运动
音乐/乐器
绘画/手工
看电视/玩电子设备
户外活动
其他
您认为孩子目前面临的主要困难或挑战是什么？（学习、生活、人际交往等方面均可）
您与孩子日常的沟通交流情况
非常频繁且深入
比较频繁，能了解孩子想法
一般，偶尔交流
较少，沟通不深入
很少沟通
您希望学校在家校合作方面提供哪些支持？
定期学习情况反馈
家庭教育方法指导
亲子活动组织
心理健康辅导
其他
其他需要向老师说明的特殊情况（如家庭特殊情况、学生健康状况等）
您是否愿意加入班级家长委员会或参与学校组织的家长活动？
您对本次家访的整体满意度如何？（0-10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意）