2026年居民紧急联系人收集表
为完善社区应急联络网络，保障居民安全，请提供您的紧急联系人信息。本表仅用于紧急情况联络，我们将严格保密您的信息。请根据实际情况填写。
您的姓名
____________
与您的关系
本人
户主
家庭成员
您的身份证号码
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您的常用联系电话
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您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人1 - 姓名
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紧急联系人1 - 与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
紧急联系人1 - 联系电话
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紧急联系人1 - 备用联系电话
____________
紧急联系人1 - 现居住地（省/市/区）
____________
紧急联系人2 - 姓名
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紧急联系人2 - 与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
紧急联系人2 - 联系电话
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紧急联系人2 - 备用联系电话
____________
紧急联系人2 - 现居住地（省/市/区）
____________
您是否长期独居？
是
否
您或您的家人是否有需要特别关注的健康状况？(可多选)
高血压
心脏病
糖尿病
哮喘/呼吸系统疾病
行动不便
视力/听力障碍
精神类疾病
无
其他（请说明）
若选择“其他（请说明）”，请在此处说明具体健康状况
____________
在紧急情况下，您更倾向于首先联系哪位联系人？
紧急联系人1
紧急联系人2
您是否授权社区在紧急情况下，将您的部分健康信息告知您的紧急联系人？
是
否
您希望通过何种方式接收社区应急通知？
短信
电话
微信/社区APP
上门通知
本次信息登记日期
日期 ____________
信息确认签名（请手写签名确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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