2026年居民信息确认登记表

尊敬的居民，您好！为准确更新社区基础信息，更好地为您提供服务，现开展2026年居民信息确认登记工作。请您根据家庭实际情况填写，我们将对您的个人信息严格保密。

户主姓名

____________

户主性别

男

女

户主出生日期

日期 ____________

户主身份证号码

____________

户主联系电话

____________

现居住详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

房屋性质

自有产权

租赁

借住

其他

本户常住人口数量

1人

2人

3人

4人

5人及以上

本户居住人员类型（可多选）

学龄前儿童(0-6岁)

义务教育阶段学生(7-15岁)

青壮年(16-59岁)

老年人(60岁及以上)

残疾人

孕产妇

家庭主要收入来源

工资性收入

经营性收入

财产性收入

转移性收入（如养老金、补贴）

其他

您是否已参加基本医疗保险？

是，城镇职工医保

是，城乡居民医保

否

您是否已参加基本养老保险？

是，城镇职工养老

是，城乡居民养老

否

您目前的主要出行方式

步行/自行车

电动自行车

私家车

公共交通

其他

您对社区公共设施（如健身器材、活动室）的满意度

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

您有多大意愿向亲友推荐本社区居住？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您希望社区未来增加或改善哪些服务或设施？

____________

您是否愿意参与社区志愿者活动？

非常愿意

视情况而定

暂不考虑

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲友

其他需要补充说明的情况

____________

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