2026年留守儿童备案表
本表旨在收集留守儿童基本信息及监护情况，为相关帮扶工作提供数据支持。请您根据实际情况填写。
儿童姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
实际居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
就读学校及年级
____________
班主任姓名及联系电话
____________
父母双方外出务工情况
父亲外出
母亲外出
父母均外出
父亲姓名
____________
父亲联系电话
____________
父亲务工地点（省/市）
____________
母亲姓名
____________
母亲联系电话
____________
母亲务工地点（省/市）
____________
当前主要监护人姓名
____________
与儿童关系
（外）祖父母
其他亲属
邻居/朋友
其他
主要监护人联系电话
____________
主要监护人的健康状况
良好
一般
较差，需关注
儿童健康状况
健康
一般
有慢性疾病
有残疾
儿童性格倾向
开朗外向
文静内向
孤僻敏感
其他
目前面临的主要困难（可多选）
学业辅导
生活照料
心理关怀
经济支持
亲情缺失
其他
家庭主要经济来源
父母务工收入
务农收入
低保/救助金
其他
是否享受政府或社会帮扶
是，请说明
否
享受帮扶的具体项目（如无请填“无”）
____________
村（居）委会联系人
____________
村（居）委会联系电话
____________
备案人/填表人姓名
____________
备案日期
日期 ____________
相关模板
2026年留守儿童备案表
2026年儿童备案登记表
2026年复试备案表
2026年外勤备案表
2026年物料备案表
2026年参与备案表
更多免费模板
29题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建