2026年居住地址收集表

您好!为更好地进行社区规划与服务,我们正在收集居民的居住地址信息。本问卷预计填写时间约3-5分钟,所有信息将严格保密,仅用于统计目的。感谢您的支持!
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您的身份证号码
    ____________
您的手机号码
    ____________
您在2026年的主要居住地址(省/市/区/街道/门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
该地址的房产性质是?
自有产权
租赁
单位宿舍
亲友借住
其他
您在此地址开始居住的年份(请选择年份)
日期    ____________
您在此地址的居住时长预计为?
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您在此地址共同居住的家庭成员人数(含本人)?
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您对当前居住地址周边哪些配套设施感到满意?(可多选)
公共交通
教育(学校)
医疗(医院、诊所)
购物(超市、商场)
公园绿地
餐饮娱乐
安保与物业管理
均不满意
请对当前居住地的整体环境满意度进行评分(1-5分,1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您未来3年内是否有更换居住地址的计划?
是,计划在本市更换
是,计划迁往其他城市
否,无更换计划
不确定
如果您有计划更换地址,您期望的新居住区域是?(如无计划请填“无”)
    ____________
您期望新居住地应优先具备哪些条件?(可多选)
更便利的交通
更好的教育资源
更优质的医疗资源
更完善的生活购物
更舒适的居住环境
更合理的房价/租金
其他
您当前居住地最需要改善或增加的服务或设施是什么?
    ____________
您是否拥有其他居住地址(如第二居所)?
如您有其他居住地址,请填写该地址(如无请填“无”)
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本市户籍?
您的户籍所在地(省/市)
    ____________
您的最高学历是?
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您目前的职业状态是?
在校学生
在职
退休
待业/求职
自由职业
其他
您目前的家庭年收入范围大约是?
10万元以下
10-20万元
20-30万元
30-50万元
50万元以上
不便透露
您的电子邮箱(用于接收可能的调查结果或通知)
    ____________
您是否愿意接受后续关于居住环境的深度访谈或调研?
愿意
不愿意
视情况而定

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