2026年特困申请登记表
为准确评估您的家庭经济状况，以便提供相应的帮扶，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员中是否有以下情况？（可多选）
无劳动能力
患有重大疾病
残疾
在校学生
无
主要收入来源
务农
务工
低保金
养老金
子女赡养
其他
上年度家庭年总收入（元）
____________
上年度家庭人均年收入（元）
____________
住房情况
自有住房
租赁住房
寄住亲友家
其他
住房面积（平方米）
20以下
20-50
50-80
80以上
是否拥有机动车辆（如汽车、摩托车等）
是
否
是否拥有商品房或商铺
是
否
家庭主要支出项目
医疗
教育
基本生活
住房还贷/租金
其他
主要支出项目每月金额（元）
____________
目前面临的主要困难有哪些？（可多选）
因病致贫
因学致贫
因残致贫
缺乏劳动力
自然灾害
其他
申请特困救助的具体原因及情况说明
____________
是否已享受其他社会救助（如低保、特困供养等）
是
否
如已享受，请说明具体项目及金额
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明相关材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传困难情况证明材料（如病历、残疾证、学生证等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人承诺：本人承诺所填信息及所提供材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。
请在此处签名
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