2026年特困供养对象信息收集表

您好！为精准落实特困人员供养政策，保障您的基本生活权益，现对您的基本情况进行登记。请根据实际情况如实填写，我们将对您的信息严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
当前婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
是否持有残疾证？
是
否
残疾等级（如持有残疾证）
一级
二级
三级
四级
不适用
是否丧失劳动能力？
是
否
是否患有重大疾病？
是
否
如患重大疾病，请说明主要病种
    ____________
是否具备生活自理能力？
完全自理
部分自理
完全不能自理
有无法定赡养、抚养、扶养义务人？
有
无
法定赡养、抚养、扶养义务人是否具备履行义务能力？
具备
不具备
不适用
现居住地址（请选择省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
详细居住地址（门牌号）
    ____________
本人联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
子女
亲属
邻居
朋友
其他
主要生活来源
无稳定来源
亲友接济
少量政府补贴
其他
是否享受城乡居民基本养老保险？
是
否
是否享受城乡居民基本医疗保险？
是
否
是否享受最低生活保障（低保）？
是
否
目前居住状况
自有住房
租赁房屋
借住亲友家
其他
住房安全状况
安全
存在隐患
危房
您希望获得哪种供养方式？
分散供养（在家）
集中供养（入住机构）
均可
当前主要面临的生活困难或特殊需求
    ____________
村（居）委会或相关单位意见（可由工作人员填写）
    ____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关证明材料（如低保证、残疾证等）
【选择文件】(5MB以内)

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