2026年特困审核登记表
为准确评估您的家庭经济状况，以便提供相应的帮扶，请根据实际情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭人口总数
____________
家庭详细住址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭主要收入来源
____________
家庭年总收入（元）
____________
家庭年总支出（元）
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主要支出项（可多选）
基本生活（衣食）
住房
医疗
教育
债务
其他
是否有家庭成员患有重大疾病或残疾？若有，请说明
____________
家庭主要劳动力就业状况
____________
住房类型
自有产权房
租赁房
借住
其他
住房面积（平方米）
____________
是否享受最低生活保障
是
否
是否享受其他社会救助
是
否
如享受其他救助，请说明具体项目
____________
家庭主要困难与致贫原因
____________
主要致贫原因类型
因病
因学
因残
因灾
缺劳动力
缺技术
其他
联系电话
____________
紧急联系人姓名及电话
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭户口本首页及所有成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明相关材料（如工资单、银行流水等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭支出证明相关材料（如医疗费单据、学费单据等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
申请人承诺以上所填信息均真实有效，并同意接受核查。请签名确认。
请在此处签名
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