2026年困难救助登记表

您好！为精准了解您的实际情况并提供有效帮助，请如实填写本登记表。我们承诺对您的个人信息严格保密。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

您目前的就业状况是？

在职

失业

退休

学生

务农

无业/待业

家庭主要收入来源

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家庭月总收入（元）

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家庭总人口数

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其中，需要赡养的老人人数

____________

其中，需要抚养的未成年子女人数

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家庭成员中是否有残疾人？

是

否

家庭成员中是否有重大疾病患者（如癌症、尿毒症等）？

是

否

您家庭目前面临的主要困难类型是？（可多选）

因病致困

因学致困

因残致困

因灾致困

失业致困

其他

请简要描述导致家庭困难的具体情况

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您是否已享受其他社会救助（如低保、特困供养等）？

是

否

若已享受，请说明具体救助类型和金额

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您本次希望申请的救助类型是？

医疗救助

教育救助

生活救助

临时救助

就业帮扶

其他

申请救助的具体事由及期望金额（元）

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紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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请上传申请人身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关困难证明材料（如病历、诊断书、学费单、残疾证等）

【选择文件】(5MB以内)

申请人承诺：本人所填信息及提交材料均真实有效，如有虚假，愿承担相应责任。

请在此处签名

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