2026年医疗救助登记表

欢迎使用2026年医疗救助登记系统。本表旨在收集您的医疗需求及基本信息,以便我们为您提供及时、有效的救助服务。请如实填写。
申请人姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本地户籍?
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您目前是否拥有社会医疗保险?
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
您目前的主要经济来源是?
工资收入
经营收入
退休金/养老金
亲友资助
社会救助
无固定收入
家庭人均月收入水平?
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
本次申请救助的主要疾病或健康问题是?
重大疾病(如癌症、器官移植等)
慢性病(如糖尿病、高血压等)
意外伤害
精神心理疾病
其他
请具体描述所患疾病或健康问题
    ____________
首次确诊/发病日期
日期    ____________
目前是否正在接受治疗?
是,正在住院
是,门诊治疗
是,居家服药/康复
否,尚未开始治疗
目前就诊的医院名称
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主治医生姓名
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本次申请救助的类别是?
医疗费用救助
康复费用救助
药品费用救助
辅助器具费用救助
生活救助(因病致困)
本次申请救助的预估总金额(元)
    ____________
已自付/自费的医疗及相关费用金额(元)
    ____________
您希望通过哪些渠道了解救助进展?
短信通知
电话通知
电子邮件
微信/小程序
无需通知,自行查询
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传诊断证明或病历资料
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期的医疗费用票据
【选择文件】(5MB以内)
您是否授权我们向相关医疗机构核实您的医疗信息?
是,完全授权
是,部分授权(请说明)
如选择部分授权,请说明授权范围
    ____________
申请人签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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