2026年残疾人登记表

您好!本表旨在为2026年度残疾人信息登记与服务工作提供数据支持。请根据您的实际情况填写,所有信息将严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级
二级
三级
四级
未评定
残疾人证号
    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大学专科及以上
就业状况
在业
未就业
退休
在校学生
其他
主要生活来源
个人劳动收入
家庭供养
离退休金/养老金
最低生活保障金
特困人员救助供养
其他
是否享受残疾人两项补贴
是,享受困难残疾人生活补贴
是,享受重度残疾人护理补贴
是,两项补贴均享受
当前主要康复需求(可多选)
医疗康复
功能训练
辅助器具适配
心理支持
社会融入
职业康复
其他
是否持有辅助器具
若持有辅助器具,请说明主要器具名称
    ____________
主要照料人
本人自理
配偶
父母
子女
其他亲属
社区/机构
其他
照料人联系电话
    ____________
家庭人均月收入水平
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
住房性质
自有产权
租赁
借住
保障性住房
其他
住房无障碍情况
已进行无障碍改造
部分无障碍,但需改进
基本无障碍
存在较多障碍
希望获得的服务与支持(可多选)
就业创业指导
技能培训
法律援助
文化体育活动
居家照料服务
社区融入活动
政策咨询
其他
其他需要说明的情况或特殊需求
    ____________

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