2026年残疾证办理登记表

您好,本表用于收集2026年度残疾证办理所需信息。请根据您的实际情况如实填写,以便我们为您提供准确、高效的服务。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
民族
    ____________
政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
群众
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专
本科
研究生及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲友
残疾类别(可多选)
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
导致残疾的主要原因(可多选)
先天性疾病
疾病
意外伤害
工伤
交通事故
战争/军事行动
其他
致残时间(或发现时间)
日期    ____________
目前是否持有残疾证
是(请填写原证号)
原残疾证号(如无可不填)
    ____________
本次申请办理类型
首次申请
换证
补证
变更/升级
当前生活自理能力
完全自理
部分需协助
完全依赖他人
主要经济来源
个人劳动收入
家庭供养
低保/特困救助
养老金/退休金
其他补贴
是否享受其他社会保障
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
医疗救助
长期护理保险
其他商业保险
主要康复需求
医疗康复
辅助器具
功能训练
心理支持
社会融入
其他
目前使用的辅助器具(如轮椅、助听器等,如无可不填)
    ____________
是否已进行残疾评定
是(请填写评定机构)
否(计划近期进行)
残疾评定机构名称(如已进行)
    ____________
评定日期(如已进行)
日期    ____________
请上传本人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关病历、诊断证明或残疾评定表(如有)
【选择文件】(5MB以内)
申请人签名(或按手印)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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