本次申请鉴定的主要致残原因（或疑似残疾类别）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他
您目前主要存在哪些方面的困难？（可多选）
生活自理
行动移动
交流沟通
社会参与
学习与工作
其他
您目前是否正在接受康复治疗或使用辅助器具？
是，正在接受康复治疗
是，正在使用辅助器具
两者都有
都没有
您的主要生活来源是？
个人劳动/工作收入
家庭供养
离退休金/养老金
低保/社会救助
其他
您是否参加了基本医疗保险？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
未参加
您对社区无障碍环境（如坡道、盲道等）的需求程度如何？
您希望获得哪些方面的社会支持或服务？（如就业帮扶、康复训练、心理疏导等）
请对您目前的生活自理能力进行评分（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向朋友或家人推荐申请残疾鉴定以获取相应服务的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您期望的现场鉴定预约时间段（可选）
时 ____________
分 ____________