2026年孤儿申请登记表

本登记表旨在收集孤儿相关信息,以便为符合条件的儿童提供必要的帮助和支持。请根据实际情况如实填写,所有信息将被严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
民族
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
目前健康状况
健康
一般
患有疾病(请说明)
残疾(请说明)
若存在健康问题,请具体说明
    ____________
目前受教育情况
学龄前
小学在读
初中在读
高中/中专在读
已辍学
其他
就读学校及年级(如适用)
    ____________
主要监护人情况
祖父母
外祖父母
其他亲属
社区/村委会
无监护人
监护人姓名
    ____________
监护人联系电话
    ____________
监护人健康状况及经济能力
良好,有抚养能力
一般,抚养困难
较差,无抚养能力
父母情况
父母双亡
父亲死亡,母亲失踪/改嫁
母亲死亡,父亲失踪/失联
父母均失踪/失联
其他
父亲去世/失联日期(如适用)
日期    ____________
母亲去世/失联日期(如适用)
日期    ____________
父母去世/失联原因简述
    ____________
家庭主要经济来源
低保/特困救助
亲属资助
社会捐助
无固定收入
其他
家庭月平均总收入(元)
    ____________
目前面临的主要困难(可多选)
生活费用不足
教育费用困难
医疗费用困难
缺乏照料与关爱
住房条件差
其他
请具体描述面临的困难
    ____________
是否已享受其他社会救助或福利
若已享受,请说明救助项目及金额
    ____________
申请帮助的具体需求
    ____________
请上传申请人身份证或户口本复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传父母死亡证明、失踪证明或相关法律文书(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传低保证明或家庭困难证明(如有)
【选择文件】(5MB以内)
监护人签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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