2026年事实无人抚养儿童登记表

本表用于收集2026年度事实无人抚养儿童的基本信息与生活状况,以便提供精准帮扶。请根据实际情况如实填写,所有信息将严格保密。
儿童姓名
    ____________
儿童性别
儿童出生日期
日期    ____________
儿童身份证号码
    ____________
儿童目前健康状况
健康
一般
患有慢性疾病
患有重大疾病
残疾
儿童目前受教育情况
学龄前(未入园)
幼儿园在读
小学在读
初中在读
高中/中职在读
辍学
其他
就读学校名称(如已入学)
    ____________
儿童现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
目前由谁负责照顾
祖父母/外祖父母
其他亲属(如叔伯、姑姨等)
邻居或朋友
社区/村委会临时照看
独自生活
其他
主要照料人姓名
    ____________
主要照料人联系电话
    ____________
主要照料人身体状况
健康
一般
体弱多病
残疾
其他
儿童父母情况
父母双方均失联/失踪
父母双方均在押/服刑
父母双方均重病/重残
父母一方死亡,另一方失联/在押/重病重残
其他
父亲姓名(如知晓)
    ____________
母亲姓名(如知晓)
    ____________
家庭主要经济来源
低保金
特困供养金
孤儿/事实无人抚养儿童基本生活补贴
亲属接济
社会捐助
无稳定收入
其他
家庭月平均收入(元)
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
住房情况
自有产权住房
租赁住房
借住亲戚家
政府/集体提供的安置房
其他
住房安全状况
安全
存在一般隐患(如漏雨)
存在严重安全隐患
危房
当前面临的主要困难(可多选)
基本生活保障不足
医疗费用负担重
教育费用负担重
缺乏照料与关爱
心理疏导需求
住房困难
其他
是否已纳入事实无人抚养儿童保障范围
不清楚
如已纳入,请填写保障金每月领取金额(元)
    ____________
是否享受其他社会救助(如低保、临时救助等)
不清楚
请简述其他社会救助情况
    ____________
儿童是否有特殊才艺或兴趣爱好
如有,请具体说明
    ____________
儿童性格及心理状况总体评估
开朗乐观
内向安静
敏感自卑
存在明显行为或心理问题
其他
当前最迫切的需求或希望获得的帮助
    ____________
负责调查/填表人姓名
    ____________
负责调查/填表人单位及职务
    ____________
负责调查/填表人联系电话
    ____________
填表日期
日期    ____________

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