2026年孤儿备案登记表

本表用于收集孤儿基本信息和备案所需资料,以便提供精准的帮扶服务。请监护人、社区工作者或相关机构负责人根据实际情况填写。
孤儿姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码/出生证明编号
    ____________
健康状况
健康
一般
残疾
重大疾病
就读学校及年级 (若未入学请填写“未入学”)
    ____________
目前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
监护状况
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
机构监护
社区/村委会临时监护
监护人姓名
    ____________
监护人联系电话
    ____________
监护人身份证号码
    ____________
孤儿致孤原因
父母双亡
父母一方死亡另一方失踪/失联
父母双方失踪/失联
父母双方重病/重残无抚养能力
其他
成为孤儿/事实无人抚养儿童的日期
日期    ____________
主要生活来源
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当前已享受的保障或帮扶政策(可多选)
最低生活保障
特困人员救助供养
孤儿基本生活补贴
事实无人抚养儿童补贴
教育资助
医疗救助
临时救助
未享受任何政策
负责核实及备案的社区/村委会名称
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社区/村委会经办人姓名
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社区/村委会经办人联系电话
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备案日期
日期    ____________
请上传孤儿户口本本人页扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传孤儿近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
特殊情况说明(如孤儿特殊需求、家庭重大变故等)
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信息核实情况
已核实,信息准确
部分信息待进一步核实
信息来源于第三方,需复核
备案机构(乡镇/街道民政部门)名称
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备案机构经办人
    ____________
备案机构联系电话
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