欢迎填写2026年养老申请登记表，本表旨在收集您的个人信息、养老需求及相关证明材料，以便为您提供精准的养老服务。请如实填写。
主要生活来源
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资收益
政府补贴/低保
其他
您目前的身体健康状况如何？
良好，生活完全自理
基本自理，需少量协助
半自理，需较多日常照料
不能自理，需全时照料
您目前主要患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病（如中风）
关节炎/骨质疏松
呼吸系统疾病
认知障碍（如阿尔茨海默症）
无
其他
您本次申请的主要养老需求是？
居家养老服务（如助餐、助洁、助浴）
社区日间照料
机构养老（入住养老院）
康复护理服务
适老化改造咨询
其他
您希望获得哪些具体的居家养老服务？（可多选）
上门助餐/配餐
上门助浴
居家清洁
衣物洗涤
陪同就医
康复训练指导
精神慰藉/陪伴聊天
暂不需要
您是否有入住养老机构的意向？
是，希望尽快入住
是，正在考虑中
否，希望居家养老
视情况而定
您对养老机构的月费用预算范围是？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
暂无预算考虑