2026年医疗保险登记表

欢迎填写2026年医疗保险登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您提供准确的保险服务。

参保人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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证件类型

居民身份证

护照

港澳台居民居住证

其他

联系电话

____________

电子邮箱

____________

常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

工作单位/学校名称

____________

是否首次参保

是

否

预计参保生效日期

日期 ____________

是否有既往病史

是

否

如有，请简要说明

____________

是否有药物过敏史

有

无

如有，请说明过敏药物

____________

是否享受其他社会医疗保险（如公费医疗、商业保险等）

是

否

如有，请说明保险类型及承保机构

____________

是否指定了定点医疗机构

已指定

未指定，需要协助

请填写您希望指定的定点医疗机构名称（最多3家）

____________

缴费方式

银行代扣

线上支付

单位/学校代缴

其他

您希望通过何种方式接收保险通知

短信

电子邮件

电话

微信公众号/APP推送

您是否同意我们使用您提供的信息进行必要的核验与联系

同意

不同意

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他

请上传身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传近期一寸免冠照片

【选择文件】(5MB以内)

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