2026年度基本医疗保险参保信息收集表

尊敬的居民/职工,您好!为确保您2026年度基本医疗保险权益的顺利衔接与保障,请根据您的实际情况,如实填写以下参保信息。本表所收集信息将严格保密,仅用于医保参保登记与核定。感谢您的配合!
本次参保申请类型为?
新参保
续保
跨统筹区转入
其他情况
参保人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证件号码
    ____________
参保人身份类别
城乡居民
城镇职工(单位在职)
灵活就业人员
学生儿童
退休人员
其他
本人有效联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
常住地/通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
常住地与户籍地是否一致?
2025年度是否已参加基本医疗保险?
是(已连续参保)
是(中途断保)
否(未参保)
若2025年已参保,参保地是?
本统筹区
省内其他统筹区
省外
不适用
您计划参加的2026年度医保类型?
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
若选择“城乡居民医保”,您属于以下哪类特殊人群?(可多选)
低保对象
特困人员
重度残疾人
低收入家庭成员
脱贫不稳定户
边缘易致贫户
不属于以上任何一类
若选择“职工医保”,您的参保单位性质是?
企业单位
机关事业单位
社会团体
民办非企业单位
个体工商户(雇主/雇员)
灵活就业个人参保
若为单位参保,请填写单位全称
    ____________
若为单位参保,请填写单位统一社会信用代码
    ____________
您是否申请办理医保个人账户家庭共济?
是(需绑定家庭成员)
不了解此政策
如需绑定家庭成员,请填写家庭成员姓名(最多3人,用逗号隔开)
    ____________
上述家庭成员身份证件号码
    ____________
您是否已了解2026年度医保缴费标准与待遇政策?
是,已详细了解
部分了解
不了解,需要指引
您希望通过何种方式获取缴费通知及医保政策信息?
短信
电话
社区/单位通知
微信公众号
医保APP
其他
接收信息的手机号码/微信号(请确保准确)
    ____________
您计划通过哪种渠道缴纳2026年度医保费?
线上支付(微信/支付宝/银行APP)
银行柜台
委托单位/社区代缴
税务部门指定渠道
尚未确定
您是否有基本医疗保险以外的补充商业健康保险?
没有
计划购买
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
本人承诺:以上所填内容真实、准确、完整。如有不实,愿承担相应责任。
请在此处签名
承诺日期
日期    ____________

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