2026年生育备案登记表

您好！为保障您的合法权益，并为您提供精准的孕产期服务，请根据实际情况填写以下备案信息。所有信息将严格保密。

孕妇姓名

____________

孕妇性别

女

男

孕妇出生日期

日期 ____________

孕妇身份证号码

____________

孕妇联系电话

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孕妇现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

配偶姓名

____________

配偶身份证号码

____________

配偶联系电话

____________

本次怀孕是否为首次妊娠

是

否

本次怀孕胎数

单胎

双胎

多胎

末次月经第一天日期

日期 ____________

预产期

日期 ____________

计划分娩医院

市妇幼保健院

中心医院

人民医院

其他

若选择其他医院，请填写医院名称

____________

是否已建立《母子健康手册》

是

否

是否参加生育保险

是，城镇职工

是，城乡居民

否

生育保险参保地（如已参保）

____________

工作单位名称

____________

工作单位联系电话

____________

是否有妊娠期合并症或并发症（如高血压、糖尿病等）

是

否

不确定

如有，请简要说明

____________

是否需要进行产前诊断（如唐氏筛查、无创DNA等）

是，已预约

是，未预约

否

医生建议中

紧急联系人姓名（非配偶）

____________

紧急联系人电话

____________

您希望通过何种方式接收孕产期健康指导信息

短信

电话

微信公众号

社区医生上门

其他

其他需要说明的情况（如既往生育史、特殊需求等）

____________

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