2026年度生育保险参保信息收集表

尊敬的参保人,您好!为做好2026年度生育保险相关服务工作,请根据您的实际情况如实填写以下信息。本表所收集的信息将严格保密,仅用于为您提供精准的社保服务。
参保人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
您目前是否已怀孕?
计划中
如已怀孕,请输入您的预产期
日期    ____________
是否为本次(2026年度)新增参保?
是,首次参保
否,为续保
从其他统筹区转入
个人社保/医保账号
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚(初婚)
已婚(再婚)
离异
丧偶
结婚登记日期
日期    ____________
配偶是否已参加本市生育保险?
不适用
配偶姓名
    ____________
配偶身份证号码
    ____________
配偶联系电话
    ____________
本次申请主要涉及的业务类型是?
生育医疗费用报销
生育津贴申领
产前检查费用备案
异地生育备案
其他
您计划在哪类医疗机构进行产前检查及分娩?
本市定点三级医院
本市定点二级医院
本市定点社区卫生服务中心
异地医疗机构
尚未确定
如选择异地医疗机构,请填写医院全称及所在城市
    ____________
您是否已办理《生育服务登记》(准生证)?
是,已办理
否,未办理
办理中
请上传本人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传《生育服务登记》(准生证)扫描件(如已办理)
【选择文件】(5MB以内)
您希望接收政策通知及业务办理进度的主要方式是?
短信
电子邮箱
政务APP推送
电话
请输入您的电子邮箱地址
    ____________
您是否了解2026年度生育保险的缴费标准与待遇政策?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您希望通过哪些渠道获取更详细的生育保险政策解读?(可多选)
政府官网/公众号
社区宣传栏/讲座
单位人事部门
线上直播课程
电话咨询服务
其他需要说明的情况或特殊需求(如多胞胎、高危妊娠等)
    ____________
本人承诺以上所填信息真实、准确、完整。电子签名
请在此处签名

29题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建