2026年度基本医疗保险参保缴费登记表

您好！为确保您2026年度基本医疗保险权益的连续与稳定，请根据您的实际情况填写本登记表。本表信息将用于参保缴费核定，请务必如实、完整填写。

姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

公民身份号码

____________

本人联系电话

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常住户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

人员类别

城乡居民

灵活就业人员

在岗职工

退休人员

学生儿童

其他

本次登记是否为首次参加本市/本地区基本医疗保险？

是

否

2025年度是否已参加基本医疗保险？

是

否

您是否属于政府资助参保的特殊困难人员？

是（请继续填写下一题）

否

如属于特殊困难人员，请选择具体类型（可多选）

低保对象

特困人员

返贫致贫人口

重度残疾人

孤儿

事实无人抚养儿童

其他

您选择的2026年度缴费档次（城乡居民适用）

一档（低档）

二档（高档）

不适用（非城乡居民）

缴费方式

银行批量代扣

线上支付（微信/支付宝/APP）

税务大厅/银行柜台

单位代缴

用于扣款的银行卡/存折账号

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开户银行全称

____________

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

是否申请异地就医备案？

是（请继续填写下一题）

否

异地就医备案地（省/市）

____________

备案类型

异地安置退休

异地长期居住

常驻异地工作

异地转诊

备案开始日期

日期 ____________

申请人电子签名（或手写签名确认）

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

备注（如有其他需要说明的情况，请在此填写）

____________

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