2026年医保报销登记表
您好，请根据本次医疗费用情况，如实填写以下报销登记信息。所有信息将用于医保报销审核，请确保准确无误。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
社会保障卡/医保卡号
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联系电话
____________
联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就医类型
门诊
住院
本次就医开始日期
日期 ____________
本次就医结束日期（如为门诊，请填写就诊日期）
日期 ____________
就医医院全称
____________
本次就医主要诊断（请填写医生诊断的疾病名称）
____________
本次医疗总费用（元）
____________
医保范围内费用金额（元）
____________
费用结算方式
已实时结算（直接报销）
全额自费，现申请报销
请上传医疗费用发票原件照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结/门诊病历（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
是否有第三方责任（如交通事故、工伤等）
是
否
是否申请过其他商业保险理赔
是
否
收款人姓名（需与参保人一致或为法定关系）
____________
收款银行名称
____________
收款银行卡号
____________
开户行支行名称（选填）
____________
本次报销申请日期
日期 ____________
申请人电子签名（确认所填信息及提交材料真实有效）
请在此处签名
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