本次申请备案的慢病病种属于以下哪一类?
糖尿病
高血压
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤门诊治疗
系统性红斑狼疮
其他(请在下一题说明)
本次申请报销的起始日期(即首次发生相关费用的日期)
本次申请报销的费用主要包含哪些类型?(可多选)
门诊挂号及诊查费
检查化验费
治疗费
西药费
中成药费
中药饮片费
医用材料费
其他
请上传本次申请报销期间内,所有相关医疗费用的发票原件照片或扫描件(请合并为一份文件上传)
请上传与发票对应的费用明细清单(或处方笺)照片或扫描件
请上传能证明您所患慢病病种的诊断证明、出院小结或相关检查报告
参保人(或代办人)电子签名确认
本人承诺以上所填内容及所提供材料真实、准确、完整,如有不实,愿承担相应法律责任。