2026年度慢病报销备案表

尊敬的参保人,您好!请根据您2026年度的实际就医及用药情况,如实填写本备案表,以便为您办理门诊慢特病医疗费用报销手续。所有信息将严格保密。
参保人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
社会保障卡(医保卡)卡号
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身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请备案的慢病病种属于以下哪一类?
糖尿病
高血压
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤门诊治疗
系统性红斑狼疮
其他(请在下一题说明)
若选择“其他”病种,请在此处填写具体病种名称
    ____________
本次申请报销的起始日期(即首次发生相关费用的日期)
日期    ____________
本次申请报销的截止日期
日期    ____________
您是否已办理过本年度该病种的定点医疗机构备案?
若已备案,请填写您选择的定点医疗机构全称
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本次申请报销的费用主要包含哪些类型?(可多选)
门诊挂号及诊查费
检查化验费
治疗费
西药费
中成药费
中药饮片费
医用材料费
其他
本次申请报销的总费用金额(元)
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请上传本次申请报销期间内,所有相关医疗费用的发票原件照片或扫描件(请合并为一份文件上传)
【选择文件】(5MB以内)
请上传与发票对应的费用明细清单(或处方笺)照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传能证明您所患慢病病种的诊断证明、出院小结或相关检查报告
【选择文件】(5MB以内)
您是否申请将本次报销款项支付至本人银行账户?
是,请填写以下信息
否,支付至医保卡关联账户
开户人姓名(需与参保人姓名一致)
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开户银行全称(例如:中国工商银行XX支行)
    ____________
银行账号
    ____________
您是否委托他人代为办理本次报销申请?
若委托他人办理,请填写代办人姓名
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若委托他人办理,请填写代办人联系电话
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与代办人关系
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参保人(或代办人)电子签名确认 本人承诺以上所填内容及所提供材料真实、准确、完整,如有不实,愿承担相应法律责任。
请在此处签名
签名日期
日期    ____________

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