2026年医保异地登记表

为保障您在异地就医时顺利享受医保待遇，请如实填写以下信息。

参保人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

公民身份号码

____________

联系电话

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参保地（户籍地/工作地）

省份

城市

区/县

详细地址

拟长期居住的异地地址

省份

城市

区/县

详细地址

计划开始异地居住日期

日期 ____________

异地居住原因

异地安置退休

异地长期居住

常驻异地工作

异地转诊就医

其他

若选择“其他”，请说明具体原因

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您目前参加的医疗保险类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

个人医保编号/社保卡号

____________

参保地医保经办机构名称

____________

本次登记是否代办？

是，本人办理

是，由他人代办

若为代办，请填写代办人姓名

____________

若为代办，请填写代办人联系电话

____________

若为代办，请填写与参保人关系

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在异地拟选择的定点医疗机构数量

1家

2家

3家

4家及以上

请填写第一家拟选择的异地定点医院名称

____________

请填写第二家拟选择的异地定点医院名称（如无可不填）

____________

请填写第三家拟选择的异地定点医院名称（如无可不填）

____________

是否申请异地门诊慢特病待遇？

是

否

若申请，请填写所患慢特病病种名称

____________

请上传参保人身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传社保卡/医保电子凭证截图

【选择文件】(5MB以内)

请上传异地居住证明（如居住证、房产证、租房合同等）

【选择文件】(5MB以内)

信息填写是否完整、准确？

是，我已核对无误

否，需要修改

申请日期

日期 ____________

参保人（或代办人）签名确认

请在此处签名

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