2026年医保变更登记表
为保障您2026年度的医疗保障权益，请根据实际情况填写本变更登记表。我们将根据您提供的信息进行医保信息更新。
姓名
____________
性别
男
女
身份证号码
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原医保卡号/社会保障号码
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本人手机号码
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本次变更类型
个人信息变更（如姓名、身份证号）
参保单位/参保地变更
缴费档次/缴费方式变更
定点医疗机构变更
其他信息变更
申请变更生效日期
日期 ____________
变更后的姓名（如不变更请填写“无”）
____________
变更后的身份证号码（如不变更请填写“无”）
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是否变更参保单位或参保地
是
否
新参保单位名称（如不变更请填写“无”）
____________
新参保地（省/市/区）（如不变更请填写“无”）
____________
是否变更缴费档次
是
否
请选择新的缴费档次
一档（基础档）
二档（标准档）
三档（高额档）
灵活就业人员档
是否新增或变更定点医疗机构
是
否
新增/变更的定点医疗机构1名称
____________
新增/变更的定点医疗机构2名称
____________
新增/变更的定点医疗机构3名称
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否了解并同意本次变更可能产生的费用或权益影响？
是，已了解并同意
否，需要进一步咨询
其他需要说明的情况（如无请填“无”）
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片（如涉及个人信息变更）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关变更证明材料（如单位证明、调档函等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名（请手写签名）
请在此处签名
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