欢迎填写2026年养老申请收集表，本表旨在收集必要信息，以便为您提供精准的养老服务评估与规划。请根据实际情况如实填写。
您目前的主要居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
养老机构
您目前主要的经济来源有哪些？（可多选）
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/低保
兼职或工作收入
其他
您目前的健康状况自我评估如何？
良好，生活完全自理
一般，部分生活需要协助
较差，长期需要他人照料
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
呼吸系统疾病
脑血管疾病
无
其他
您日常活动（如行走、上下楼）是否需要辅助工具？
完全不需要
偶尔需要（如拐杖）
经常需要（如助行器、轮椅）
您对2026年及以后的养老方式有何初步规划？
居家养老（原住所）
社区养老（日间照料等）
机构养老（养老院）
旅居养老
尚未明确
您希望未来养老服务能提供哪些支持？（可多选）
生活照料（助浴、助餐等）
医疗健康管理
康复护理
精神慰藉/文娱活动
紧急呼叫与安全监护
法律援助
其他
请评估您对使用智能设备（如智能手机、健康监测手环）获取养老服务的意愿（1-5分，1分非常不愿意，5分非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次养老申请或未来养老服务还有哪些具体疑问或需求？