2026年居家备案表

为便于2026年社区管理及服务,请居民如实填写以下居家备案信息。
户主姓名
    ____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
备案住址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁住房
单位宿舍
亲友借住
其他
预计2026年主要居住地是否为本地址
是,长期居住
是,季节性/间歇性居住
否,另有常住地址
不确定
同住家庭成员人数(含本人)
    ____________
家庭成员中是否有60岁及以上老人
家庭成员中是否有12岁及以下儿童
家庭成员中是否有需要长期照料的残障人士或慢性病患者
主要出行方式
私家车
公共交通
步行/自行车
混合出行
是否拥有私家车位/车库
是,固定车位
是,非固定车位
主要生活物资采购渠道(可多选)
社区超市/便利店
大型商超
线上生鲜平台
农贸市场
社区团购
其他
垃圾分类参与情况
每次都分类
经常分类
偶尔分类
几乎不分类
对社区公共设施(如健身器材、活动室)的使用频率
经常使用
偶尔使用
很少使用
从未使用
是否饲养宠物
是,犬类
是,猫类
是,其他宠物
是否已为宠物办理登记/免疫
不适用
主要能源类型
市政供电
太阳能
其他可再生能源
混合能源
是否有安装新能源车充电桩的计划
已安装
计划2026年内安装
暂无计划
不适用
居家网络接入方式
光纤宽带
5G/4G无线网络
其他
对当前社区物业服务满意度(1-5分,1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
希望社区在2026年优先改善或提供的服务(可多选)
环境卫生
治安管理
停车管理
老人/儿童照料
文化活动
健身设施
快递收发
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
是否愿意在紧急情况下(如灾害、疫情)担任社区志愿者
愿意
视情况而定
不愿意
其他需要说明或补充的居家情况
    ____________

28题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建