与申请人关系
本人
子女
配偶
其他亲属
朋友/邻居
社区/机构
目前居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
养老机构
其他
您预计在2026年需要哪种主要的护理服务形式？
居家上门服务
日间照料中心
短期托养/喘息服务
长期入住养老机构
尚未确定
您最关注哪些日常护理需求？（可多选）
个人卫生（洗澡、穿衣等）
餐饮准备与协助
服药提醒与管理
室内清洁与整理
外出陪伴与协助
康复训练指导
其他
申请人目前的自理能力如何？
完全自理
基本自理，需少量协助
半自理，需较多协助
基本不能自理，需全方位照护
申请人是否有以下慢性疾病或健康问题？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中后遗症
关节炎/骨质疏松
认知障碍（如阿尔茨海默症）
视力/听力障碍
无上述疾病
是否需要专业的医疗护理服务（如伤口护理、注射等）？
是，经常需要
是，偶尔需要
目前不需要，但未来可能有需求
完全不需要
您期望的服务开始时间？
2026年1月
2026年上半年
2026年下半年
视情况而定
您预计每月可用于养老护理的预算范围是？
3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
10000元以上
需根据服务内容评估
您希望通过哪些渠道了解我们的服务信息？（可多选）
社区宣传
朋友推荐
线上平台/网站
电话咨询
线下活动/体验
其他
您是否已了解并享受过政府相关的养老补贴或长期护理保险政策？
是，已享受
是，了解但未申请
听说过，但不了解详情
完全不了解
您对护理服务有哪些特别的期望或要求？（如饮食禁忌、生活习惯、文化偏好等）
是否需要进行初步的上门评估以制定更详细的服务计划？
是，希望尽快安排
可以先电话沟通
暂时不需要
不确定
如有相关医疗诊断证明或体检报告，可在此上传（选填）