近期助浴频率需求
每周1次
每周2-3次
每两周1次
每月1次
其他
您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中（中风）
关节炎
骨质疏松
皮肤疾病
无
其他
服务对象目前行动能力如何？
可独立行走
需使用拐杖/助行器
需轮椅辅助
需卧床，可坐起
完全卧床
对助浴服务，您或服务对象有哪些特别关注点？
防滑安全
水温控制
隐私保护
洗浴用品（自备/提供）
洗后保暖
心理安抚
其他
偏好的助浴时间
上午（9-12点）
下午（13-17点）
晚上（18-20点）
服务对象日常服用哪些药物？（请列出名称，若不清楚可填“无”或“不清楚”）
请对家中/预定地点的浴室安全设施（如扶手、防滑垫等）进行评分（1分表示非常不完善，5分表示非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要告知服务人员的特殊情况或需求（如怕水、特殊习惯等）
希望开始服务的具体时间
时 ____________
分 ____________
请上传服务对象的身份证或医保卡照片（用于信息核对）