2026年养老体检登记表

欢迎参加2026年度养老体检登记。本次体检旨在全面了解您的健康状况,为后续健康管理提供依据。请根据您的实际情况填写以下信息。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
您目前的主要居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
您是否有以下既往病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中(中风)
慢性阻塞性肺疾病
肿瘤
关节炎
骨质疏松
无上述病史
您目前是否长期服用以下药物?(可多选)
降压药
降糖药
降脂药
抗凝药(如阿司匹林、华法林)
止痛药
安眠药
无长期服药
您是否有吸烟史?
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您平均每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
很差
您近期的食欲如何?
很好
一般
较差
很差
您是否有跌倒史?
近一年内无跌倒
近一年内跌倒1次
近一年内跌倒2次及以上
您是否感觉听力有下降?
无明显下降
轻度下降
中度下降
重度下降
您是否感觉视力有下降?
无明显下降
轻度下降
中度下降
重度下降
您近期是否有以下不适症状?(可多选)
头晕/头痛
胸闷/心悸
呼吸困难
关节疼痛
腰背疼痛
记忆力明显减退
情绪低落/焦虑
无上述症状
请用0-10分评价您对目前整体健康状况的满意度(0分表示非常不满意,10分表示非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您希望本次体检重点关注的方面是?
心脑血管
骨骼健康
肿瘤筛查
认知功能
全面检查
您是否愿意参加后续的健康讲座或慢病管理活动?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
其他亲属
朋友/邻居
其他需要说明的健康情况或特殊需求
    ____________

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建