2026年助医备案登记表
为规范2026年度助医服务管理，请如实填写以下备案信息，感谢您的配合。
申请单位/个人名称
____________
申请主体类型
医疗机构
社会团体
企业单位
个人志愿者
其他
统一社会信用代码/身份证号码
____________
单位/个人联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系人姓名
____________
联系人电话
____________
电子邮箱
____________
本次申请备案的助医服务类型
社区义诊
健康讲座
慢病管理支持
康复辅助服务
医疗物资援助
其他
请详细描述拟开展的助医服务内容
____________
预计服务开始日期
日期 ____________
预计服务结束日期
日期 ____________
服务主要覆盖区域
本街道/乡镇
本区/县
本市
跨市
其他
请具体说明服务区域（如：XX社区、XX村）
____________
计划服务的目标人群
老年人
儿童
孕产妇
残障人士
慢性病患者
低收入家庭
其他
预计服务总人次
____________
参与服务的核心人员构成
执业医师
执业护士
药师
康复师
医务社工
志愿者
其他
核心人员总数
____________
请上传主要服务人员的资质证明文件（可打包上传）
【选择文件】(5MB以内)
是否有固定的服务场所
是
否
如有，请填写服务场所详细地址
____________
是否已制定服务安全应急预案
是
否
是否需要协调公共资源（如场地、宣传等）
是
否
如需要，请说明具体需求
____________
预计资金来源
自筹
社会捐赠
政府购买服务
公益项目资助
其他
本次备案服务项目的总预算（元）
____________
请上传服务方案或计划书
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
申请人/单位负责人签字
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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