2026年度员工健康体检信息收集表

为保障您的健康,公司计划于2026年组织年度体检。请填写此表,以便我们为您安排合适的体检项目。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
所属部门
技术研发部
市场销售部
人力资源部
财务行政部
产品设计部
其他
员工工号
    ____________
手机号码
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您是否有已知的慢性病史(如高血压、糖尿病等)?
不确定
您是否有以下过敏史?
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无过敏史
不清楚
您是否正在服用任何长期药物?
若正在服药,请简要说明药物名称及用途
    ____________
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您近期的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶尔失眠
较差,经常失眠或早醒
非常差
您最近一个月是否感到持续的压力或焦虑?
几乎没有
偶尔
经常
总是
您希望本次体检重点关注的方面有哪些?(可多选)
心脑血管健康
肝功能
肾功能
血糖血脂
肿瘤筛查
骨密度
视力/听力
心理健康评估
其他
您是否有家族遗传病史(如癌症、心脏病等)?
不清楚
若有家族遗传病史,请简要说明
    ____________
您上一次进行全面体检是在什么时候?
6个月内
1年内
1-3年前
超过3年
从未体检
您是否有晕针或晕血史?
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期?(仅限女性)
不适用
您对本次体检的日期是否有特殊偏好?
希望安排在周末
希望安排在工作日
均可,听从安排
您是否愿意参加体检后的健康讲座或一对一报告解读?
非常愿意
看情况
不愿意
您是否有其他需要特别说明的健康状况或体检要求?
    ____________
请上传您过往的重要体检报告(如有,非必传)
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上信息真实有效,并同意公司根据此信息安排体检。
请在此处签名

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