2026年用气安全登记表

为确保您和家人的用气安全，请如实填写以下信息，帮助我们进行安全评估与登记。

登记人姓名

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联系电话

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用气地址（详细至门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

房屋类型

商品房

自建房

出租房

其他

主要用气类型

管道天然气

瓶装液化石油气

其他

燃气灶具是否具有熄火保护装置

是

否

不清楚

燃气热水器类型

强排式

平衡式

烟道式

直排式

未安装

燃气热水器安装位置

厨房

阳台

卫生间

室外

其他

连接燃气具的软管类型

橡胶软管

金属波纹管

不清楚

软管上次更换日期

日期 ____________

是否安装燃气泄漏报警器

是

否

是否知晓燃气总阀位置并会操作

是，且会操作

知道位置但不会操作

不知道位置

使用燃气时，是否保持厨房通风

总是

经常

偶尔

很少

是否曾闻到过疑似燃气泄漏的气味

从未

偶尔

经常

发现燃气泄漏时，您认为正确的第一反应是

立即关闭总阀，开窗通风

拨打抢修电话

打开电器检查

点火测试

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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是否接受定期上门安全检查

是，欢迎

需要提前预约

暂不需要

您主要通过何种渠道了解用气安全知识

社区宣传

燃气公司通知

网络/媒体

家人朋友告知

很少关注

您希望获得哪些方面的用气安全服务或信息

免费上门安检

安全使用手册

应急处理培训

设备更换优惠

最新政策通知

您对当前供气服务的整体满意度（1-5分，5分为非常满意）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

其他安全建议或需要说明的情况

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