污染事件发现时间
时 ____________
分 ____________
污染水体类型
河流
湖泊/水库
地下水
近岸海域
饮用水源地
其他
初步判断的污染源（如：工厂排污、生活污水、农业径流、船舶泄漏等）
污染范围初步评估
点源污染（局部）
面源污染（较大区域）
流域性污染
水体表观现象（可多选）
颜色异常（请描述）
泡沫/浮沫
油膜/油污
悬浮物增多
异味（请描述）
死鱼/水生生物死亡
其他异常
污染对周边环境的影响
暂无明显影响
影响岸边植被
影响农田灌溉
影响水产养殖
影响居民饮用水
其他
是否已采取应急措施
是，已报告相关部门
是，已进行初步围堵/清理
否，尚未采取行动
不清楚
报告人身份
普通居民
企业员工
环保组织成员
政府工作人员
其他
如有，请填写已知的关键污染物指标及浓度（如：COD、氨氮、重金属等）
事件目前受关注程度
仅发现者知晓
小范围居民知晓
已引起媒体/网络关注
已上报上级主管部门
已知的受影响人口或设施（如：约XX户居民、XX亩农田、XX家工厂）
您认为当前最急需采取的行动是
立即进行专业水质监测
切断污染源
疏散或警告受影响人群
开展水体净化/修复
信息发布与公众沟通
其他