2026年大气污染登记表

为评估并改善区域空气质量,我们正在进行2026年度大气污染情况登记。请根据您的观察与感受,如实填写以下信息。您的参与对环境保护至关重要。
登记人姓名
    ____________
联系电话
    ____________
您所登记的主要观察地点(请填写详细地址)
省份
城市
区/县
详细地址
本次登记主要针对的日期
日期    ____________
您认为登记当日的主要天气状况是?
晴朗
多云
阴天
有雾
有雨
您认为登记当日的整体空气质量如何?
轻度污染
中度污染
重度污染
严重污染
您主要观察到或感受到了哪些空气污染现象?(可多选)
肉眼可见的烟尘/粉尘
闻到刺鼻气味
能见度明显下降
车辆尾气浓重
工业区排放明显
无明显污染现象
您认为最主要的污染来源是什么?
工业排放
机动车尾气
建筑施工扬尘
生活源(餐饮、取暖等)
农业活动
其他自然源(如沙尘)
不清楚
从0到10分,您对当前居住地空气质量的整体满意度是?(0分表示非常不满意,10分表示非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
请您对“空气污染对您日常生活的影响程度”进行评分(1星表示无影响,5星表示严重影响)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在污染严重的日子里,您或家人是否出现不适症状?
是,经常出现
偶尔出现
很少出现
从未出现
如果出现不适,主要有哪些症状?(可多选)
咳嗽/喉咙不适
眼睛干涩/发痒
呼吸困难/胸闷
皮肤过敏
头晕/头痛
其他
您是否会因为空气质量问题而调整户外活动?
总是会
经常会
偶尔会
很少会
完全不会
您家中是否使用空气净化设备?
是,经常使用
是,偶尔使用
有设备但很少用
没有相关设备
您认为当前的大气污染治理措施效果如何?
非常有效
比较有效
效果一般
效果甚微
不清楚
您认为应从哪些方面加强大气污染防治?(可多选)
加强工业污染监管
推广清洁能源汽车
控制建筑施工扬尘
治理餐饮油烟
增加城市绿化
加强环保宣传与公众参与
其他
您是否愿意参与社区或环保组织的大气保护活动?
非常愿意
比较愿意
一般,看情况
不太愿意
不愿意
对于改善本地区空气质量,您有什么具体的建议或期望?
    ____________
如有相关污染现象的照片,可在此上传(非必填)
【选择文件】(5MB以内)

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