2026年死亡证明登记表

本表用于登记死亡证明相关信息，请根据实际情况如实填写。

逝者姓名

____________

逝者性别

男

女

逝者出生日期

日期 ____________

死亡日期

日期 ____________

死亡时间

时 ____________

分 ____________

死亡地点

省份

城市

区/县

详细地址

死亡场所

医院

家中

养老机构

公共场所

其他

死亡原因类别

疾病

意外

自然衰老

其他

直接导致死亡的疾病或情况

____________

生前主要疾病史

____________

死亡证明开具机构名称

____________

开具医生姓名

____________

证明开具日期

日期 ____________

报告人姓名（与逝者关系）

____________

报告人联系电话

____________

报告人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

逝者婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离异

逝者身份证号码

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逝者户籍所在地

____________

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

生前职业

国家机关/党群组织/企事业单位负责人

专业技术人员

办事人员和有关人员

商业/服务业人员

农/林/牧/渔/水利业生产人员

生产/运输设备操作人员及有关人员

军人

不便分类的其他从业人员

无业

逝者父亲姓名

____________

逝者母亲姓名

____________

配偶姓名

____________

火化/安葬机构名称

____________

火化/安葬日期

日期 ____________

遗体处理方式

火化

土葬

其他

请上传死亡医学证明书扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传逝者身份证件扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传报告人身份证件扫描件

【选择文件】(5MB以内)

报告人签名确认

请在此处签名

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