死亡备案登记表
本表用于收集死亡相关信息，以便完成法定备案手续。请根据实际情况如实填写。
逝者姓名
____________
逝者性别
男
女
逝者出生日期
日期 ____________
死亡日期
日期 ____________
死亡时间（大致）
时 ____________
分 ____________
死亡地点
省份
城市
区/县
详细地址
死亡地点类型
医院
家中
养老机构
公共场所
其他
死亡原因（医学诊断）
____________
是否已开具《居民死亡医学证明（推断）书》
是
否
请上传《居民死亡医学证明（推断）书》或相关证明文件
【选择文件】(5MB以内)
申报人姓名
____________
申报人与逝者关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
其他关系人
申报人身份证号码
____________
申报人联系电话
____________
申报人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
逝者身份证号码
____________
逝者户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
逝者婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
其他
逝者民族
____________
逝者文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
逝者生前主要职业
国家机关/党群组织/企事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
无业
遗体处理方式
火化
土葬（符合规定地区）
其他
拟安葬/安置地点（如已知）
____________
备注或其他需要说明的情况
____________
申报人签名（确认信息真实）
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
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