2026年便民服务登记表

欢迎填写2026年便民服务登记表,我们将根据您的需求,为您提供更精准、便捷的服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您属于以下哪类人群?
老年人(60岁及以上)
残疾人
退役军人
孕产妇
儿童(0-14岁)
普通居民
您希望通过本平台获取哪些类型的便民服务?
政务办理咨询
生活缴费(水电燃气)
社区活动通知
家政服务预约
医疗健康咨询
法律援助
交通出行信息
其他
您最常用的服务获取渠道是?
社区服务中心
手机APP/小程序
电话热线
亲友告知
其他
您对当前社区提供的便民服务整体满意度如何?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前最急需解决的1-2项生活不便是什么?
    ____________
您是否愿意成为社区志愿者,参与便民服务?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
您希望社区增加哪些公共设施或服务?
老年食堂/助餐点
儿童托管中心
健身活动室
图书阅览室
公共Wi-Fi覆盖
电动车充电桩
其他
您对使用智能设备(如手机、平板)获取服务的熟练程度?
非常熟练,可独立操作
基本会使用,需要简单指导
不太会使用,需要他人帮助
完全不会使用
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否同意我们将您的信息用于精准服务推送?
同意
不同意
对于2026年的便民服务工作,您还有哪些具体的意见或建议?
    ____________

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