2026年健康服务登记表

欢迎填写2026年健康服务登记表,本表旨在收集您的健康信息,以便为您提供更精准、个性化的健康服务与支持。请根据您的实际情况填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
不清楚
您的身高范围是?
150cm以下
150-160cm
161-170cm
171-180cm
181cm以上
您的体重范围是?
45kg以下
45-55kg
56-65kg
66-75kg
76-85kg
86kg以上
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您每周饮酒的频率是?
不饮酒
每月1-2次
每周1-2次
每周3次及以上
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
哮喘/慢性支气管炎
消化系统疾病
无上述病史
您是否有以下过敏史?(可多选)
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无过敏史
您近一年的总体睡眠质量如何?
很好
较好
一般
较差
很差
您近一个月是否经常感到压力或焦虑?
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
您过去一年内是否接种过流感疫苗?
记不清
您是否定期进行健康体检?
每年一次
每两年一次
不定期,感觉不适才去
几乎从不
您希望通过本健康服务获得哪些方面的支持?(可多选)
慢性病管理与咨询
营养与饮食指导
运动健身计划
心理健康支持
定期体检提醒与解读
健康知识科普
其他
请列出您目前正在长期服用的药物(若无,请填“无”)
    ____________
请列出您已知的药物或食物过敏原(若无,请填“无”)
    ____________
在紧急情况下,您希望我们首先联系谁?
配偶/伴侣
父母
子女
其他亲属
朋友
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否授权我们,在必要时为您联系紧急医疗服务?
是,我完全授权
否,暂不授权
对于我们的健康服务,您是否有其他特别的需求或建议?
    ____________
本人确认以上所填信息真实准确,并同意用于2026年度健康服务管理。
请在此处签名

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