您与噪音源的关系是？
邻居
楼上/楼下住户
同楼层住户
周边商户/单位
路过行人
其他
噪音主要来源类型？
装修施工
家庭活动（如聚会、乐器）
商业活动（如店铺音响、叫卖）
交通工具（如鸣笛、引擎）
宠物叫声
工业/建筑工地噪音
其他
请简要描述噪音的具体内容（如：电钻声、音乐声、狗叫声等）
噪音发生的频率？
首次发生
偶尔发生（每周1-2次）
经常发生（每周3-5次）
持续不断（几乎每天）
噪音通常发生在哪个时段？
清晨（6:00-8:00）
上午（8:00-12:00）
中午（12:00-14:00）
下午（14:00-18:00）
傍晚（18:00-22:00）
夜间（22:00-次日6:00）
全天不定时
最近一次发生噪音的具体时间
时 ____________
分 ____________
噪音的强度如何？
轻微，但持续干扰
中等，影响正常交谈
强烈，令人烦躁不安
非常强烈，无法休息或工作
噪音对您造成了哪些影响？（可多选）
影响睡眠
影响工作/学习
影响休息放松
引起头痛、烦躁等不适
影响家庭生活（如孩子学习）
其他
您是否已尝试与噪音源沟通？
是，已沟通但无效
是，沟通后有所改善
否，未曾沟通
否，无法或不便沟通
您是否已向其他机构反映（如物业、居委会）？
是，已反映但未解决
是，反映后正在处理中
否，尚未反映
不清楚向谁反映
您希望的处理方式是？
上门劝导制止
出具书面警告
协调双方协商
由执法部门介入处理
其他
请上传能证明噪音的相关材料（如录音、视频、照片，可选）
总体而言，您对当前居住环境的安静程度满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）
您是否愿意工作人员在后续处理中与您电话联系？
是，请随时联系
仅在工作时间联系
仅通过短信/线上方式联系
暂不需要联系