2026年健康证办理登记表
欢迎填写健康证办理登记表，请根据您的真实情况填写，以便我们为您提供准确的服务。
申请人姓名
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性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您申请健康证的主要用途是？
餐饮服务
公共场所服务
药品/化妆品生产
饮用水/涉水产品生产
其他
您目前或计划从事的岗位具体涉及哪些工作内容？
食品加工
食品销售
餐饮服务
客房服务
美容美发
公共浴室服务
游泳场所服务
其他
您是否患有《中华人民共和国食品安全法》规定的有碍食品安全的疾病？
是
否
您是否有以下传染病史？（如：甲肝、戊肝、伤寒、痢疾、活动性肺结核等）
是
否
您是否有皮肤化脓性、渗出性皮肤病？
是
否
您过去一周内是否有发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状？
是
否
您是否知晓并承诺遵守相关行业的卫生管理规定？
是
否
请选择您希望的体检日期
日期 ____________
您希望领取健康证的方式是？
现场领取
邮寄（到付）
收件人姓名（如选择邮寄）
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收件人联系电话（如选择邮寄）
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邮寄地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
请上传近期一寸免冠彩色照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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您是否同意在体检结果异常时接受相关健康指导或建议？
是
否
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