2026年健康证备案表

为保障公共卫生安全，根据相关法规要求，请如实填写以下健康备案信息。所有信息将严格保密。

姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您从事的行业类别

食品生产加工

餐饮服务

公共场所服务（如酒店、商场）

饮用水供应

托幼机构

其他

您是否患有或曾患有《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类、乙类传染病？

是

否

近一周内，您是否有发热、咳嗽、腹泻、呕吐、皮肤感染等症状？

是

否

您是否患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍公共卫生的疾病？

是

否

您是否了解并遵守所从事行业的卫生操作规范？

非常了解并严格遵守

基本了解

不太了解

您最近一次接受健康检查（含胸透、肝功能、肠道致病菌等）的日期

日期 ____________

检查机构名称

____________

检查结果是否合格？

合格

不合格

您是否已完成国家规定的相关预防接种（如乙肝疫苗等）？

是，已完成

部分完成

未完成

您是否知晓在出现有碍公共卫生的疾病症状时，应立即暂停工作并报告？

是

否

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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您是否承诺以上所填信息真实、准确、完整？

是，我承诺

否

本人签名（确认信息真实有效）

请在此处签名

填表日期

日期 ____________

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